Allegato A) Fac-simile istanza di manifestazione di interesse
Spett.le
Azienda Speciale Consortile 
MEDIO OLONA 
Servizi alla Persona
Via Italia 151 – 21050 Marnate (VA) 

OGGETTO: Domanda di partecipazione all’indagine per la presentazione da parte di soggetti della manifestazione di interesse per la coprogettazione o erogazione di servizi di Conciliazione Vita-Lavoro. Periodo dal 01/06/2020 – al 31/05/2023. 
DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE IN TUTTI I CAMPI E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL CONCORRENTE: 

Il/La sottoscritto/a _________________________________ codice fiscale __________________
nella sua qualità di ____________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa _________________________________________________________ manifesta il proprio interesse a partecipare alla (scegliere una delle due opzioni riportate): 
•	Coprogettazione interventi e servizi di Conciliazione Vita-Lavoro
•	Erogazione di servizi di Conciliazione Vita-Lavoro

e, a tal fine consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell'art. 76 del DPR n. 445/2000: 

DICHIARA

DATI GENERALI del soggetto partecipante  

Ragione sociale ______________________________________________________________ Forma giuridica __________________________________________________________________ P.IVA/ cod. fiscale _______________________________________________________________ 
Posta elettronica certificata (pec) ____________________________________________________
sede legale __________________________________ Prov. (_____) Cap. ___________________
via/p.zza _______________________________________________________ n. _______________ 
sede operativa ________________________________ Prov. (_____) Cap. ___________________ 
via/p.zza ______________________________________________________ n. ______________ 
indirizzo attività _______________________________Prov. (_____) Cap. __________________ 
via/p.zza ______________________________________________________ n. ______________ 
numero telefono _________________________________________________________________ 
fax _________________e-mail _____________________________________________________ 
referente per l'amministrazione Sig. __________________________________________________ 
 
DICHIARA ALTRESI' (dichiarare unicamente le parti di interesse per la propria organizzazione)

1) che l’impresa è iscritta alla CCIAA RE.A di _________________________________________ 
data __________________ n. ____________________ codice ____________________________
attività ________________________________________________________________________; 
2) che i titolari sono i seguenti (indicare per ognuno nome/cognome carica - data e luogo di nascita – cod. fiscale) _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3) di non trovarsi in nessuno dei motivi di esclusione previsti dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
4) di non trovarsi in alcuna delle situazioni che comportano l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione; 
5) di aver preso conoscenza ed accettare, senza riserva alcuna, le condizioni dettate dall'avviso;
6) di essere in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi e previdenziali;
7) che il CCNL applicato è quello del settore ____________________________________________;
8) che il soggetto è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse;
9)  essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge n. 68/1999 e non essere incorso nei due anni precedenti alla presente procedura, nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs. n. 286 del 25.7.1998 in relazione all’art. 43 dello stesso Testo Unico per gravi comportamenti ed atti discriminatori;
10) l’insussistenza dei divieti di cui all’art. 48, comma 7 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;
11) ai sensi dell'art. 76, del D.lgs. 50/2016, che tutte le comunicazioni e la documentazione afferente la presente procedura di affidamento dovranno essere inviate al seguente recapito: indirizzo di posta elettronica certificata (pec)____________________ ________________________ 
12) ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nella presente dichiarazione corrispondono a verità. 
DICHIARA ALTRESì
Di essere in possesso dei seguenti requisiti:
a)	di idoneità morale e professionale per stipulare convenzioni, patti e accordi con la Pubblica Amministrazione;
b)	per le associazioni: iscrizione al Registro Regionale, provinciale o Comunale da almeno 6 mesi dalla data di pubblicazione del presente Avviso;
c)	per le cooperative sociali: iscrizione all'albo regionale delle cooperative sociali alla data di pubblicazione del presente Avviso;
d)	per le imprese: capacità economica adeguata e di non trovarsi in stato di fallimento.
e)	per le associazioni: avvalersi in modo determinante e prevalente, nelle attività oggetto del presente Avviso, delle prestazioni personali, volontarie e gratuite dei propri aderenti;
f)	per tutti i soggetti che hanno una posizione INAIL o INPS attiva: essere in regola in materia di contribuzione previdenziale, assicurativa e infortunistica;
g)	di essere in regola con l’applicazione della normativa relativa alla sicurezza sul luogo di lavoro ex. D.Lgs. 81/08.
h)	di applicare al personale dipendente il contratto nazionale del settore e i contratti integrativi, territoriali e aziendali vigenti, con particolare riferimento ai salari minimi contrattuali;
i)	dichiarazione dei nominativi del legale rappresentante, associati, dipendenti con poteri decisionali nel presente procedimento, ai fini del monitoraggio relativo al conflitto di interesse;
j)	dichiarazione di insussistenza di condanne penali, di procedimenti penali, anche pendenti, riferiti al/i legale/i rappresentante/i,;
k)	per tutti i soggetti: dichiarazione ad adempiere agli obblighi previsti dal D.Lgs. 39/2014 che ha dato attuazione alla direttiva comunitaria 93/2011 finalizzata a contrastare gli abusi e lo sfruttamento sessuale dei minori;
l)	dichiarazione di impegno ad assicurare, contestualmente alla sottoscrizione dell’Accordo  per la costituzione dell’Alleanza di Conciliazione, il personale dipendente o incaricato, i volontari (ex Legge 266/1991), nonché le persone destinatarie delle attività oggetto del presente bando, contro gli infortuni e le malattie connessi allo svolgimento delle attività stesse, nonché per la responsabilità civile verso i terzi. 

DATA___________________________                           FIRMA__________________________

di autorizzare, ai sensi del D.lvo n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679, l’Azienda al trattamento dei dati personali, il quale, cautelato da misure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell'organizzazione dell'ente. 

DATA___________________________                           FIRMA__________________________

Nota bene: 
- barrare/scegliere le apposite caselle e i punti di interesse al fine di rendere le dichiarazioni richieste.
La domanda di partecipazione in carta semplice deve essere accompagnata da fotocopia di un documento di identità in corso di validità.